afkortingen bronnen verantwoording sitemap mail




Kunnen rampen voorkomen worden ?

De veiligheidsketen
Risico's berekenen en het risico als gevoel
Rampenplannen, rampenbestrijdingsplannen en aanvalsplannen
De verantwoordelijkheid van de overheid
Rampen oefenen
De zorgzame of de zuinige overheid ?
Waarom gaat er van alles mis tijdens de rampenbestrijding ?
De 3 O's: Ongeloof,Onwetendheid,Onmacht
Het wegnemen van oorzaken:
    Menselijk handelen
    Natuurkundige wetten
    Separatie
    Monitoring
    Fail Save, Fault Tolerance, Fool Proof en Damage Control technieken
De kwetsbaarheidsparadox
Omgaan met terreurdreiging
Autarkie: De zelfredzame samenleving

 

 

De veiligheidsketen

Een ramp ontstaat niet zomaar. Er gaat meestal een kettingreactie van kleine dingen aan vooraf, die elk voor zich niet rampzalig hoeven zijn maar samen wel tot een ramp leiden. Zo'n kettingreactie kan een proces zijn dat al jarenlang voortwoekert en waarbij de laatste, kritieke schakels in een steeds korter tijdbestek breken. Om deze kettingreactie tegen te gaan is er een samenspel van maatregelen en procedures gemaakt die bekend staat als 'de veiligheidsketen'.

De veilgheidsketen bestaat uit 5 stappen:

  • Pro-actie, waarin de hulpdiensten samen met andere overheidsinstellingen meedenken over planning en inrichting van nieuwe wijken, industriegebieden, transportwegen etc.
  • Preventie, waarbij een pakket preventieve maatregelen en controle op de naleving daarvan het ontstaan van incidenten moet voorkomen.
  • Preparatie, waarbij de hulpdiensten zich optimaal voorbereiden op een eventuele inzet.
  • Repressie, waarbij de hulpdiensten daadwerkelijk in actie komen om een incident te bestrijden.
  • Nazorg. Na een incident kan men lering trekken uit de doorlopen stappen en aan de hand van die informatie het totale proces verbeteren.

Aan het eind van de keten blijft er altijd nog een kans over dat er toch dingen mis gaan. Die kans wordt het 'restrisico' genoemd. Hoe verder het restrisico teruggedrongen wordt, hoe hoger het prijskaartje dat aan de veiligheidsketen komt te hangen.

Alle stappen van de veiligheidsketen vallen onder de noemer Rampenbeheersing.
De eerste twee stappen, Pro-actie en Preventie, vormen het Risicobeleid.
De Preparatie-. Repressie- en Nazorg-stap wordt de Rampenbestrijding genoemd.

 

 

Risico's berekenen

Iedereen wil graag dat rampen tot elke prijs voorkomen worden. Maar hoe hoog is "elke prijs" ?
De overheid probeert de kosten van preventieve maatregelen in verhouding te houden tot het mogelijke risico. Tevens wil de overheid iedere burger een gelijke mate van bescherming bieden:
De norm is dat op de 1 miljoen burgers die aan een risico worden blootgesteld, er per jaar 1 aan mag overlijden.

Deze 2 richtlijnen kunnen voor ieder risicovol object in kille cijfers worden uitgedrukt. Voor die objecten zoals (lucht)havens, (spoor)wegen en industrieën wordt een risico-analyse gemaakt.
In die analyse worden de mogelijke incidenten in kaart gebracht. De kans dat zich zo'n incident voordoet wordt vervolgens afgezet tegen het effect dat zo'n incident kan hebben in termen van slachtoffers en schade (Kans X Effect).
De risico's en de effecten kunnen op Risicokaarten inzichtelijk worden gemaakt. Deze risicokaarten zijn openbaar, zodat iedere burger inzage heeft in de gevaren die hem kunnen bedreigen (zie www.risicokaart.nl)

Bij de berekeningen gaat de overheid er vanuit dat 1 dodelijk slachtoffer 1.265.000 Euro kost.
Daarmee is de prijs van een mogelijke ramp bepaald - en dus ook het plafond van "elke prijs" die het mag kosten om zo'n ramp te voorkomen.

Mocht blijken dat de kosten van de preventieve maatregelen vele malen hoger zijn dan de kosten van een ramp, dan zal de overheid al snel besluiten uw overlevingsrisico wat op te rekken.
Zo blijkt rond Schiphol de norm ruimer genomen te worden:
Hier hanteert men niet een kans van 1 op 1 miljoen, maar 1 op honderdduizend om te overlijden door een grootschalig incident, in dit geval dus het neerstorten van een vliegtuig.

In het rapport Nuchter omgaan met Risico's geeft het RijksInstituut voor Volksgezondheid en Milieu echter aan dat de cijfermatige risico-analyse voor onze complexe samenleving niet meer toereikend is.
Niet alleen het risico als meetbaar gegeven, maar ook het risico als voelbaar gegeven moet een rol spelen in de kosten/baten bepaling van preventieve maatregelen.

Het risico als gevoel:

Hoewel de cijfers anders aantonen zien we autorijden niet als een risicovolle bezigheid. We vinden dat een nuttige activiteit, die we graag, vrijwillig, uitvoeren. We zijn ermee vertrouwd en we vinden het beheersbaar. Daarom schatten we, op puur subjectieve gronden, de risico's ervan laag in. De overheid probeert met eenvoudige preventieve maatregelen het sterftecijfer in het verkeer terug te dringen (rij niet door rood licht, op de fiets in donker licht aan), maar we vinden die maatregelen overdreven en betuttelend.

Als er een kerncentrale naast uw huis gebouwd zou worden, kunnen dezelfde risicocijfers wel aantonen dat zo'n centrale ontzettend veilig is, maar ons gevoel zegt wat anders. We zien het nut niet in van het plaatsen van zo'n centrale naast ons huis, het is een geheimzinnig en onbekend proces dat zich daarbinnen afspeelt, en we menen te weten dat dat proces ook redelijk onbeheersbaar is.
De cijfers uit de risico-analyses zullen ons niet overtuigen; het onveilige gevoel is sterker. We verwachten dat de overheid inspeelt op deze subjectieve gevoelens en dus ook geld uitgeeft aan preventieve maatregelen die niet objectief te onderbouwen vallen, in feite tegen "elke prijs".

 

 

Rampenplannen, rampenbestrijdingsplannen en aanvalsplannen

Alle gemeentes in Nederland zijn verplicht om een Rampenplan te maken waarin ze beschrijven welke personen, diensten en instellingen bij een ramp in actie moeten komen, welke taken ze moeten uitvoeren en wie daarvoor verantwoordelijk is. Het gebruik van een Rampenplan moet voorkomen dat er in de hectiek van een ramp zaken vergeten of onzorgvuldig uitgevoerd worden, zoals bij de cafébrand in Volendam, waar geen rampenplan gebruikt werd en nauwelijke aandacht werd besteed aan cruciale zaken als slachtofferregistratie en -identificatie.

Waar een Rampenplan zich vooral richt op de "tradionele", fysieke rampen, moet de overheid ook een plan hebben voor de bestrijding van "nieuwe" crisissen: Terreurdreigingen en (dreigende) verstoringen van rechtstaat en openbare orde. Een CrisisBeheersingsPlan heeft dan ook een bredere insteek dan het Rampenplan, dat bij de meeste gemeentes tegenwoordig een integraal onderdeel vormt van hun CrisisBeheersingsPlan.
Deze plannen zijn openbare documenten die door iedereen ingezien mogen worden en meestal op de gemeentelijke websites worden gepubliceerd.

Voor meer specifieke risico's bij bedrijven zijn rampenbestrijdingsplannen verplicht. Een rampenbestrijdingsplan is een in detail uitgewerkt plan waarmee de hulpdiensten een specifiek omschreven incident kunnen bestrijden. Dit geldt vooral voor bedrijven die qua risico aan de post-Seveso norm voldoen. Deze norm, die tot stand kwam na de giframp bij een fabriek in bestrijdingsmiddelen in Seveso, geeft precies aan hoe riskant het bedrijf is voor zijn omgeving. Het gaat dan met name om bedrijven waar atomaire, bacteriologische of chemische (ABC) risico's aan het productieproces kleven.
Rampenbestrijdingsplannen bevatten bedrijfsgegevens en zijn niet openbaar.
Naast rampenbestrijdingsplannen kunnen er ook crisisbestrijdingsplannen zijn, die zich op plaats- (bijvoorbeeld een stadion) en aard-(bijvoorbeeld voetbalrellen) gebonden crisissen richten.

Voor bedrijven die niet zulke ernstige risico's opleveren, maar waarbij brandweerinzet toch met specifieke problemen gepaard kan gaan - waaronder ook bejaardenhuizen en ziekenhuizen - zal de brandweer een aanvalsplan opstellen. Een aanvalsplan is een kaart die op de uitrukvoertuigen aanwezig is en die de bevelvoerder houvast geeft over de te volgen inzet bij een bepaald bedrijf of instelling.

 

 

Rampen oefenen

Om optimaal kunnen reageren op onvoorziene en onvoorstelbare gebeurtenissen is een goede voorbereiding nodig. Daarom moeten de hulpdiensten verplichte rampen-oefeningen houden. Die oefeningen spelen zich op een aantal niveau's af:

  • Lokaal
    De brandweer is de enige hulpverlenings-organisatie die nog op lokaal niveau is georganiseerd. Ze oefenen dan ook dagelijks (beroeps) of wekelijks (vrijwilligers) op hun normale hulpverleningstaken, in de beslotenheid van de eigen gemeente.
  • Regionaal
    Politie en gezondheidsdiensten bestaan niet meer op lokaal niveau. Ze opereren in regionaal verband. Opmerkelijk is dat deze diensten de dagelijkse taken nauwelijks structureel oefenen, de opleiding vindt vooral in de praktijk plaats. Ziekenhuizen hebben vaak nog wel eigen opschalings-oefeningen, maar de andere hulpdiensten zijn voor het oefenen van hun inzet bij grootschalige incidenten voornamelijk aangewezen op de oefen-scenario's die regionale brandweer ontwikkelt.
    Een opmerkelijke oefening vond plaats op 25 september 1996: De GGD Den Helder werd midden in een oefening geconfronteerd met een echte ramp. In de waddenzee was een Dakota neergestort, maar men bleek niet in staat om te schakelen van oefening naar echt. Terwijl de oefenleiders aan twijfel ten prooi waren, ging de oefening nog geruime tijd door.
  • Interregionaal
    Een paar keer per jaar vindt er een oefening plaats waarbij verschillende veiligheidsregio's samen een grote ramp te lijf gaan. Dergelijke oefeningen zijn erg complex om te organiseren en het bestuderen van de resultaten neemt veel tijd in beslag.
    Die grootschalige oefeningen blinken soms uit in "ramp-op-ramp" scenario's waarbij Hollywood-achtige ongeloofwaardigheden niet worden geschuwd.
  • Bestuurlijk
    Je hoeft niet meteen massaal uit te rukken naar een nagespeelde ramp met veel Lotus-slachtoffers om de bestuurlijke processen rond grootschalige incidenten te oefenen. De diverse operationele en bestuurlijke processen in een GRIP kunnen ook binnenskamers geoefend worden, maar dan mis je wel de uitwerking van je besluiten op de mensen die "met de poten in het bluswater staan".
    Tijdens de Bijlmerramp besloot het beleidsteam in de bunker ten stadhuize dat de rook niet giftig was, terwijl de hulpverleners in het rampgebied, met de neus in de rook, daar toch wel een andere mening over hadden.
    De wisselwerking tussen de veilige beslotenheid van het BeleidsTeam en de risicovolle hectiek van het rampterrein moet dus goed en realistisch geoefend kunnen worden.

De brandweer richt zijn oefeningen vooral op flitsrampen, die zich opeens en heftig voordoen. Zo'n oefening is echt een brandweer-ding: Lekker met waterkannonen en hefkussens en perslucht in de weer in de buitenlucht.
Groeirampen, zoals grootschalige besmettingen en pandemieën, groeien langzaam van beheersbaar naar onbeheersbaar. Die rubberen handschoenen- en mondkapjes-wereld is duidelijk geen brandweer-ding, en daarom komen oefeningen met groeirampen onvoldoende aan de orde:
Volgens de website Medisch Contact vragen groeirampen een betere en andere voorbereiding van de hulpverlenende instanties. Bij dergelijke rampen spelen vooral de dagelijkse taken van de gezondheidsdiensten een grote rol: Ze moeten vroegtijdig de bijbehorende ziektepatronen kunnen herkennen en, als de groeiramp zich aan het ontwikkelen is, moeten ze om kunnen gaan met een aantal bijzondere situaties:
- Mensen die denken besmet te zijn maar dat (direct of pas in latere stadia van de groeiramp) toch niet blijken te zijn, doen een extra vraag op de hulpverleningsketen. Simpel negeren werkt hier niet: Ze kunnen uiteindelijk echte klachten krijgen van de psychische belasting.
- Het ongrijpbare karakter van een besmetting vraagt extra zorgvuldigheid in de voorlichting aan het publiek. Een leger van deskundigen zal hun eigen meningen gaan ventileren, terwijl de materie op zich voor het grote publiek al lastig te bevatten zal zijn.
- Het mogelijke, sluipende, gevaar op langte termijn voor de gezondheid van de hulpverleners zelf. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat de hulpverleners, met name die in het nazorg-traject, weinig zin hebben massaal de helpende hand te bieden bij nucleaire en baterieële besmettingsrampen vanwege de onbekende risico's voor de eigen gezondheid.
Bron: medischcontact.artsennet.nl

 

 

De verantwoordelijkheid van de overheid

Een deel van de preventieve taak in de veiligheidsketen is weggelegd voor ons allemaal. In werk en privéleven heeft elke burger de verantwoordelijkheid om kleine en grote ongelukken te voorkomen. Als de burger die verantwoordelijkheid niet neemt en door nalatigheid een ongeval veroorzaakt, kan hij daarvoor strafrechtelijk vervolgd worden. De overheid heeft een veel groter aandeel in die preventieve taak. Door regelgeving, vergunningenstelsels en controles op de naleving daarvan moet de overheid haar burgers zo goed mogelijk beschermen tegen alle kwaad.

Toch zijn een aantal grote rampen (Enschede, Volendam) mede veroorzaakt doordat de overheid die preventieve taak verwaarloosd heeft. De burgers in overheidsdienst - de ambtenaren - hebben in die gevallen hun verantwoordelijkheid niet goed ingevuld en door hun handelen of niet-handelen de burgers die zij dienen te beschermen juist in gevaar gebracht.
Waar in andere EU-landen ambtenaren strafrechtelijk kunnen worden vervolgd als door hun toedoen of nalaten slachtoffers vallen, is dat in Nederland niet het geval: In het zogeheten Pikmeerarrest heeft de Hoge Raad bepaald dat de overheid een bijzondere positie inneemt als zij een wettelijk opgelegde bestuurstaak uitvoert. Zo'n taak kan door niemand anders dan de overheid worden uitgevoerd.
De Pikmeerzaak speelt in begin jaren 90 als een Friese gemeente-ambtenaar tegen alle wetten in zwaar verontreinigd slib in het Pikmeer laat storten. Hij werd strafrechtelijk vervolgd, maar de Hoge Raad bepaalde dat de ambtenaar een bestuurstaak uitvoerde waarbij hij onschendbaar was. Hierdoor ontstond grote verwarring, omdat de overheid nu in feite ongestraft illegale handelingen mocht verrichten. In een tweede Pikmeerarrest werd een nuance aangebracht waardoor die onschendbaarheid alleen ging gelden voor bestuurstaken die door de centrale overheid aan de lagere overheiden wordt opgelegd. Afval storten viel daar duidelijk niet onder en de strafvervolging werd alsnog doorgezet.
Het afgeven en controleren van vergunningen is echter wel zo'n wettelijk opgelegde bestuurstaak van de lagere overheden. Wanneer die overheid die taak niet of onverantwoord uitvoert, kan zij daar dus niet strafrechtelijk voor vervolgd worden.
Daarom werd de gemeente Edam-Volendam niet vervolgd voor het nalaten van controles op de brandpreventie in café "het Hemeltje" in Volendam en de gemeente Enschede niet voor het onterecht afgeven van vergunningen en het nalaten van controles daarop in de vuurwerkopslag van SE Fireworks. Het Pikmeer arrest brengt zodoende een zwakke schakel in het preventieve deel van de veiligheidsketen aan.

De zorgzame of de zuinige overheid ?

Zoals de oude Romeinen al aan den lijve hadden ondervonden, is een goed functioneren van de overheid gebaseerd op het voorschrijven van wetten en regels, om vervolgens te controleren of die wetten en regels ook daadwerkelijk worden gehandhaaft. Als wetten en regels niet meer in de praktijk gecontroleerd kunnen worden, worden het 'dode letters' en valt de basis van het bestuurlijk gezag weg.
In een democratie is het voornaamste doel van wetten en regels om een vrij, onbedreigd bestaan te garanderen voor iedereen. Die zorgzame rol van de overheid kost wel geld. Wanneer de overheid gaat bezuinigen wordt er al snel gekeken of men toe kan met minder wetten en regels, en vooral minder controle op de handhaving daarvan. Steeds meer taken probeert de overheid af te wentelen op de burgers, die bijvoorbeeld prima de 'mantel zorg' kunnen geven aan familie en vrienden, terwijl de overheid zich beperkt tot de 'basis zorg'. Ook op andere gebieden meent de steeds minder zorgzame overheid dat de burgers een eigen verantwoordelijkheid hebben om de overheidswetten en -regels na te leven. Zo wordt er van bouwbedrijven zelf verwacht dat ze op de bouwplaats controles uitvoeren of er wel volgens de bouwtekeningen wordt gebouwd. De overheid bespaart aldus op het aantal functionarissen die betrokken zijn bij het bouw toezicht, maar de kwaliteit van de bouw neemt geleidelijk af. Het aantal incidenten met gebouwen en bouwwerken neemt tegelijk toe.
De belangenverstrengeling tussen de uitvoerende en de controlerende burger wordt zo groot dat de instandhouding van de veiligheidsketen onder grote druk komt te staan. En de overheid grijpt niet in, blij met de extra besparingen.
Aldus kiest de overheid voor zuinig in plaats van zorgzaam.

 

 

Waarom gaat er van alles mis tijdens de rampenbestrijding ?

Hoewel dat zo lijkt, valt het in de praktijk meestal wel mee. Een ramp doet zich in het leven van de gemiddelde brandweerman, politieagent of ambulancebemanning niet meer dan 1, 2 keer voor, of nooit. Er is dus geen of nauwelijks ervaring mee, ondanks dat er wel op geoefend wordt. Toch blijkt de werkelijkheid altijd anders te zijn.
Zeker in de eerste uren heerst er een chaotische situatie. Hoewel iedereen zijn uiterste best zal doen orde in de chaos te scheppen, is dit in het begin onbegonnen werk. Het komt dan aan op basale zaken als heldenmoed, vakmanschap, louter toeval en domme pech.

 

 

De drie O's: Ongeloof, Onwetendheid, Onmacht

Overal worden fouten gemaakt, en het is zeker niet vreemd dat in de eerste hectische uren van een ramp verkeerde beslissingen worden genomen of verkeerde dingen gedaan worden. Dergelijke fouten zijn te herleiden tot de drie O's van de rampenbestrijding:

  • Ongeloof
  • Onwetendheid
  • Onmacht

Ongeloof doet zich vaak direct in het begin van een ramp voor. De meldingen worden door de meldkamers niet meteen serieus genomen. Zo belde een ooggetuige van de Bijlmerramp direct de politie: 'Ja hallo, hier stort net een heel groot vliegtuig neer op een flatgebouw'. De politieMeldKamer: "OK, we zullen even een autootje langssturen om te kijken".
Ook de eerst uitgerukte eenheden geloven absoluut niet ook daadwerkelijk met een ramp te maken te krijgen. 26 minuten na het neerstorten van de Dakota in de Waddenzee, terwijl de Kustwacht en andere hulpdiensten al volop in touw waren, besloot de GGD Den Helder een geplande oefening met veel ambulances ten zuiden van Den Helder gewoon door te laten gaan, omdat men de berichten niet echt geloofde.

Onwetendheid doet zich voor omdat de ingezette eenheden en hun commandanten niet alle nodige feiten kennen. Zo wist de OnScene Commander tijdens de uitruk naar de neergestorte Hercules niet dat er meer mensen dan de standaard bemanning aan boord was, en gedurende de hele inzet tijdens de Bijlmerramp wist niemand dat er in een Boeing 747 400 kilo radioactief materiaal zat, of wat er nu precies in de als militair aangemerkte lading zat. In Enschede wist men lange tijd niet of er wel of geen asbest was vrijgekomen.

Onmacht ontstaat omdat ook de hulpverleners - ondanks alle oefeningen - geconfronteerd worden met een buitengewone situatie, waarop snel en goed ingespeeld moet worden. Er moeten belangrijke beslissingen genomen worden in een chaotische omgeving, met een tekort aan mensen en materieel. De meldkamers worden overspoeld met - deels onjuiste - informatie, de communicatie tussen meldkamers en de mensen in het rampterrein verloopt gebrekkig. Communicatienetten zijn overbelast, en ook de intermenselijke communicatie gaat moeizaam doordat men zaken verkeerd zegt, verkeerd verstaat of verkeerd interpreteert. Op het rampterrein zelf heeft men in eerste instantie geen middelen om de ramp effectief te bestrijden en geen overzicht van de totale situatie. Zo bleef tijdens de aanloop van Enschede ramp de alarmcentrale van de brandweer nog in onzekerheid over de exacte locatie en de aard van het incident, terwijl de eerste brandweereenheden al ruim 20 minuten bezig waren en politie en GGD uitgingen van een mogelijke zware explosie. Tijdens de rampbestrijding werd herhaaldelijk op grond van verkeerde informatie besloten gewondennesten en verzamelpunten te verplaatsen, wat op zich telkens weer her en der voor verwarring zorgde.

 

 

Ongevallen voorkomen door het wegnemen van oorzaken:

Menselijk handelen

Menselijk handelen is de voornaamste factor in het ontstaan en dus in het voorkomen van ongevallen.
Dat menselijk handelen is in zekere mate te beïnvloeden.
Wanneer in bepaalde situaties alertheid vereist is, kan het menselijk brein daarop gestuurd worden. Wanneer de hersenen weinig te doen hebben neemt de alertheid af. Een automobilist op een saaie, rechte weg gaat wegdromen en andere dingen doen dan zich bezighouden met autorijden, en evenzo een piloot tijdens het vliegen van lange rechte trajecten.
Wanneer de hersenen te veel te doen hebben neemt de alertheid ook af. Dezelfde automobilist in een drukke stad krijgt soms zoveel informatie te verwerken dat hij sommige dingen niet meer ziet. Hetzelfde gaat op voor een piloot tijdens het aanvliegen van een drukke luchthaven.
Met dit gegeven in de hand kan de wegbeheerder van een saaie, rechte weg optische trucs toe gaan passen waardoor de automobilist gedwongen wordt op te letten. De piloot moet op een lang recht stuk af en toe handelingen verrichten om te blijven opletten.
Omgekeerd kan een druk en rommelig punt in de stad optisch vereenvoudigd worden door een overdaad aan strepen op de weg en borden langs de weg te verwijderen. De piloot krijgt bij het aanvliegen van drukke luchthavens assistentie doordat de computergestuurde informatiepanelen alleen de op dat moment relevante gegevens weergeven.
De hersenprikkels worden gegeven door het gebruik van kleuren, licht- en geluidssignalen. Dat rood de kleur van gevaar is en groen de kleur van veilig is geen toeval. Bedieningspanelen worden rond deze principes opgebouwd. Wanneer een signaal ten onrechte of verkeerd wordt afgegeven kan dat leiden tot ongevallen. Zo werd de bemanning van een passagiersvliegtuig ooit erg afgeleid door een waarschuwingslampje dat ten onrechte bleef branden. Ze wisten dat het lampje ten onrechte brandde, maar ze waren er zo mee bezig dat het vliegtuig ondertussen in een duikvlucht raakte en de grond inboorde.
Bij het verwerken van informatie gaat een mens niet objectief te werk. Met andere woorden: Hij pakt alleen die informatie op die hij wil zien en interpreteert de informatie op de wijze die hem het best uitkomt. Wanneer hem een negatief signaal bereikt waar hij op dat moment niet open voor staat kan hij het hele signaal wegdrukken. Ook later zal hij zich niet meer kunnen herinneren het signaal ooit ontvangen te hebben.
Daarom moet een belangrijk waarschuwingssignaal herhaalde malen worden gegeven en moet bij voorkeur een handeling verricht worden om aan te geven dat het signaal gezien is. Dat mag niet het simpel indrukken van een knopje zijn, omdat daarmee de Pavlof reactie kan ontstaan: De mens reageert - net als de hond -impulsief op het signaal door de knop in te drukken, maar heeft het feitelijk genegeerd.

 

Natuurkundige wetten

Wie de wetten van de natuur aan zijn laars lapt, kan rekenen op narigheid.
Aan de andere kant kan een slim gebruik van die natuurkundige wetten ook ongevallen voorkomen.
Bouwkundige voorschriften zijn voortgekomen uit eeuwenlange kennis over het toepassen en de gevolgen van het niet-toepassen van natuur- , wis- en scheikundige wetten bij het bouwen. Tegelijkertijd maken die natuurkundige wetten het mogelijk een gebouw zo flexibel te bouwen dat het een forse aardbeving kan doorstaan.
Ook bij brand en explosies spelen natuurkundige- en scheikundige wetten de hoofdrol. Aan de hand van deze wetten worden brandpreventieve maatregelen opgesteld.
Ondanks dat alles zijn natuurrampen - ook een gevolg van natuurkundige wetten - nauwelijks te voorkomen en kan men alleen maatregelen nemen om de gevolgen te beperken.

 

Separatie

Een pan met kokende melk in de baan van een spelend kind brengen is vragen om problemen.
Zo ook met vliegtuigen, treinen, auto's of gevaarlijke stoffen. Technische of procedurele maatregelen om zaken uit elkaar te houden - separatie - kunnen ongevallen voorkomen. Separatie vindt plaats in tijd en/of in ruimte.
Vliegtuigen worden door verkeersleiders zowel in tijd als in ruimte gescheiden. Ieder vliegtuig dat in dezelfde richting beweegt, heeft een andere vlieghoogte en onderling houden ze een voorgeschreven afstand tot elkaar (tijd-separatie). Drukke luchthavens brengen met name de tijd-separatie steeds verder terug. Vliegtuigen vliegen dus kort na elkaar af en aan, waarbij de verkeersleider hulp krijgt van computersystemen om de separatie te bewaken.
Treinen worden door middel van het blok-systeem van elkaar gescheiden. Elke trein bevindt zich in een door seinen afgesloten blok. Het rode sein voorkomt dat een achteropkomende trein zijn voorganger inhaalt.
Ook in de chemische industrie vindt separatie plaats. Stoffen die niet met elkaar in contact mogen komen worden via aparte leidingen naar aparte opslagplaatsen geleidt.
Bij auto's is de separatie het slechts geregeld. Slechts een paar witte strepen of rode stoplichten moeten de auto's qua plaats en tijd uit elkaar houden. Daar gaat het dan ook vaakst mis.

 

Monitoring

Ongevallen kun je ook voorkomen door goed op te letten of er iets mis dreigt te gaan en dan in te grijpen.
Verkeersleiders - zowel voor vliegtuigen, treinen, scheepvaart en autoverkeer - doen eigenlijk niet anders dan dit, daarbij geholpen door computersystemen die van te voren proberen uit te rekenen waar problemen dreigen te ontstaan.
Ook in de chemische industrie, bij electrische centrales, op boorplatformen etc. wordt constant gemonitored of de processen wel op gewenste wijze plaats vinden.
Ook de overheid doet aan monitoring door de controle op de naleving van voorschriften.

Monitoring vindt in principe op drie niveau's plaats:

  • Reactief - wacht tot iets of iemand signaleert dat er wat mis is
  • Pro-actief - aan de hand van drempelwaarden een signaal ontvangen wanneer er iets mis dreigt te gaan
  • Intensief - constante bewaking en interpretatie van gegevens

Aan het geautomatiseerde monitorproces kunnen ook geautomatiseerde taken gekoppeld worden. Zo kan een vliegtuig dat te laag dreigt te gaan vliegen zichzelf opdracht geven op te trekken zonder dat de piloot dat kan beïnvloeden. In de praktijk blijkt dat metrotreinen die zonder bestuurder rijden vele malen minder ongevallen hebben dat die met bestuurder.
De volledig geautomatiseerde bewaking en bediening lijkt een hoger risico met zich mee te brengen, maar bewezen is dat meervoudig uitgevoerde, onderling gescheiden computersystemen beter in staat zijn cruciale beslissingen te nemen dan mensen. De computersystemen laten zich namelijk niet beïnvloeden door subjectieve informatie, terwijl mensen zich juist daardoor in hoge mate laten leiden. De enige voorwaarde - en tevens het grootste risico - is wel dat de computersystemen feitelijk juiste en objectieve informatie ontvangen.
De autopiloot van een vliegtuig bestaat uit 3 zelfstandige units, die elkaars informatie controleren. Zolang 2 van de 3 systemen dezelfde informatie hebben, werkt het systeem feilloos. Als ze alle drie andere informatie hebben schakelt de autopiloot zichzelf uit. Dit systeem is in hoge mate betrouwbaar, maar als de auto-piloot gevoed wordt met verkeerde informatie geven alle 3 de systemen dezelfde, foutieve resultaten.
In de autopiloot systemen moet de barometerdruk op zeeniveau (QNH) worden ingevoerd om de juiste vlieghoogte te kunnen vaststellen. Toen een piloot op de hooggelegen luchthaven van Nairobi de veel lagere lokale barometerdruk invoerde, vloog het vliegtuig op de automatische piloot direct de grond in omdat die probeerde aan de hand van die onjuiste informatie een kruishoogte vast te houden die veel lager lag dan het groundlevel.

 

 

Fail Save, Fault Tolerance, Fool Proof en Damage Control

Wanneer er iets ontworpen moet worden dat bij later gebruik een zeker gevaar of risico introduceert, dan is het verstandig als de ontwerper technieken toepast die bekend staan als Fail Save, Fault Tolerance, Fool Proof en Damage Control.
Deze begrippen worden vaak door elkaar heen gebruikt maar hebben toch een paar verschillende kenmerken:

Een Fail Save ontwerp is erop gericht dat iedere onvoorziene gebeurtenis automatisch resulteert in de meest veilige situatie. Bijvoorbeeld: Als het vlammetje van de CV-ketel wegvalt, zal de gastoevoer in het apparaat worden afgesloten.
Dat klinkt heel mooi, maar stuit in de praktijk op allerlei praktische bezwaren. Zo zal het in een gevangenis, bij brand, voor de gevangenen de meeste veilige situatie zijn als alle sloten opengaan, maar of de omwonenden rond de gevangenis daar ook een heel veilig gevoel bij krijgen valt te bezien. Als op een overweg bij problemen in de installatie de bomen gesloten blijven, heb je wel eventjes een heel veilige situatie gecreërd, maar hoelang duurt het voordat het verkeer om de gesloten bomen heen gaat rijden, wat allesbehalve Fail Save is ?

Bij het Fault Tolerant principe wordt in het ontwerp al met bepaalde fout-situaties rekening gehouden en worden mechanismes ingebouwd om de effecten daarvan te minimaliseren.
Zo kan een bout/moer bevestiging Fault Tolerant worden gemaakt door te zorgen dat de zwaartekracht de bout op zijn plaats houdt voor het geval dat de moer loskomt. Als zo'n bout een vliegtuigvleugel vasthoudt, is duidelijk dat deze situatie wel eventjes goed genoeg kan zijn om erger te voorkomen, maar zeker niet tot de meest veilige situatie leidt.
Bij Fault Tolerant principes gaat het ook om het bepalen van de grenzen aan die tolerantie, dus bijvoorbeeld de uiterste limieten aan belasting, spanning of druk die op een bepaald component in het ontwerp uitgeoefend kunnen worden zonder dat het onderdeel stuk gaat, en het vaststellen van de situaties waarbij die limieten overschreden zouden kunnen worden.
Een veiligheidsventiel op een opslagtank zal in werking treden als de druk in een ketel boven een tevoren bepaalde limiet komt. Maar als die limiet overschreden wordt zal het kokende of giftige goedje uit de ketel onder hoge druk door het veiligheidsventiel vrijkomen en zich in de omgeving verspreiden, een situatie die menig ramp heeft veroorzaakt (zie bv de Cindu ramp in 1992).
Het nadeel van Fault Tolerant ontwerpen is, dat je van te voren de tolerantie-waarden en risico-scenario's moet bedenken. Elk risico waar je tevoren geen rekening mee gehouden hebt, kan het hele principe teniet doen.

Bij een Fool Proof ontwerp wordt het benodigde menselijk handelen tevoren zo gemodelleerd dat bedieningsfouten altijd tot een Fail Save of Fault Tolerant resultaat leiden.
Een mooi voorbeeld daarvan is het ontwerp van oliefilters in vliegtuigmotoren. Van een bepaald type zuigermotoren kon het oliefilter verkeerd-om in een schoefbus worden gedraaid, waarna de olie in tijdens de vlucht uit de motor liep en de motor uiteindelijk vastliep. Een eenvoudige voorziening maakt het fysiek onmogelijk het filter op 2 manieren in de schroefbus te draaien. Het past alleen nog maar op de juiste manier, een Fail Save design dus. Dit principe zie je ook terug in het ontwerp van kabel-connectors, die je maar op één manier kunt bevestigen.
Het is erg moeilijk - en dus heel duur - om in complexe ontwerpen alle mogelijke menselijke fouten uit te sluiten. Daarom wordt meestal de keuze beperkt tot de meest voor de hand liggende fouten. Helaas blijkt in de praktijk dat juist de meest onwaarschijnlijke menselijke fouten tot de ergste rampen leiden (zie de Tenerife ramp in 1977).

Damage Control wil zeggen dat je probeert een onvoorziene situatie onder controle te krijgen en te zorgen dat de schade niet groter wordt.
Als Damage Control in de ontwerpfase wordt meegenomen, kun je bijvoorbeeld kritische systemen meervoudig uitvoeren, zodat uitval van een enkel component niet tot schade verderop in de keten kan leiden, of bepaalde delen zodanig isoleren dat schade tot alleen dat deel beperkt blijft en andere delen van de installatie ofwel ongestoord door kunnen draaien, ofwel gecontroleerd tot stilstand kunnen worden gebracht.
In de chemische en nucleaire industrie kan in plaats van het toevoeren van de actieve stoffen aan een reactie, een inerte of absorberende stof (in een kerncentrale heet dat een controle staaf) of een negatieve katalysator worden aangevoerd, waardoor de reactie stopt.
Je zou kunnen zeggen dat Damage Control vooral gaat over het dempen van de put als het kalf verdronken is, maar toch kunnen dit soort ontwerpen veel grote narigheden heel effectief voorkomen.

Bij het ontwerpen van zeer kritische systemen zoals vliegtuigen en kerncentrales wordt vanzelfsprekend een combinatie van al deze technieken gebruikt. De keerzijde is echter dat de kosten erg hoog oplopen. Zodra de bezuiniging hier toeslaat wordt het eerste, proactieve, deel van de veiligheidsketen al verzwakt, wat in verdere delen van de keten niet meer eenvoudig kan worden verholpen.

 

 

De kwetsbaarheidsparadox

De technologische mogelijkheden zorgen ervoor dat de samenleving steeds "maakbaarder" wordt. De aanwezigheid van voorzieningen (niet alleen water en licht, maar ook geld uit de muur, internet, kabel-TV) wordt steeds vanzelfsprekender.
Die technologie lijkt ons minder kwetsbaar te maken, maar tegelijkertijd worden we er in ons dagelijks bestaan steeds afhankelijker van en daardoor weer kwetsbaarder. Dit verschijnsel wordt de kwetsbaarheidsparadox genoemd:

"Naarmate een land minder kwetsbaar is in haar voorzieningen, komt iedere verstoring van de productie, distributie en consumptie van die voorzieningen des te harder aan"*.

Ook de veiligheid van de samenleving lijdt aan die kwetsbaarheidsparadox.
Veel meer dan vroeger staat de samenleving bloot aan ingrijpende risico's en tegelijkertijd willen we die risico's niet onder ogen zien. We gaan ervan uit dat de technologie, de wetten en de regels ons zullen behoeden voor rampspoed, terwijl juist dat fragiele web van al die ongecontroleerde wetten, niet toegepaste regels en falende technologieën de kans op rampen groter maakt.
Tegelijkertijd heeft die maakbare samenleving een laag "huivergehalte":
Er is een rotsvast vertrouwen dat ons bestaan niet wordt getroffen door grote rampspoed en we zijn er ook niet op voorbereid.

Een ramp, zelfs één van kleine omvang, zal daarom een heftige schok teweegbrengen in de samenleving.

Bronnen:
* Rapport "Stroomloos", © Steetskamp en van Wijk, 1994
Veiligheidsniveaus: menselijke fouten, het systeem en nieuwe zondebokken, lezing van Prof. U. Rosenthal voor NVVK © 2001

 

 

Omgaan met terreurdreiging

Een redelijk nieuw element in de rampen- en crisisbestrijding is de dreiging met een terreuraanslag. Een onaangekondigde aanslag doet zich voor als flitsramp waarop geoefend kan worden, maar wat doen we met een dreigement ?
Als we er veel aandacht aan schenken, kan de angst de overhand nemen en het openbare leven gaan verlammen.
Als we de dreiging negeren, zijn we onvoldoende voorbereid als het toch echt is.
Daarom kiest de overheid voor een halve aanpak: We vertellen het "een beetje" - let goed op en wees voorzichtig, maar we vertellen niet waarom, waarvoor en waarop de bevolking moeten letten.
Of dit effectief is valt te betwijfelen:
Zo belden in januari 2009, kort na een dodelijke aanslag op een peuterspeelzaal in België, 2 jongens 1-1-2 en dreigden een basisschool aan te vallen. De BurgeMeester pakte dit aan als een terreurdreiging en waarschuwde de bevolking om goed op de kinderen te letten, schooldeuren op slot te doen en de politie te bellen bij alles wat verdacht was. Maar hij zei er niet bij wat de dreiging precies inhield, waarna het media- en het geruchtencircuit op gang kwam. De acties van de overheid op het dreigtelefoontje bracht de hele gemeenschap dagenlang in de greep van de angst. Door deze over-reacting overheid leken de daders ook nog eens extra zwaar gestraft te worden, omdat ze de samenleving hadden ontwricht.
De verklaring voor de terughoudendheid is de juridische noodzaak om feiten achter te houden als bewijs in eventuele latere rechtszaken, iets wat bij elke terreurdreiging meespeelt.
De afweging tussen bewijsmateriaal achterhouden om daders te kunnen berechten, en optimale voorlichting aan de bevolking om paniek te voorkomen, zou niet op het moment van de dreiging op lokaal niveau moeten worden genomen, maar onderdeel moeten zijn van bestuurlijke oefen-scenario's.
Ook is het de vraag of de lokale overheden wel over voldoende expertise kunnen beschikken om deze lastige materie het hoofd te kunnen bieden.

 

 

Autarkie

Vroeger was iedere stad van enige importantie in staat zichzelf geruime tijd te beschermen tegen invloeden van buitenaf, zoals belegeringen door vijandige legers en grimmige ziektes. Drinkwater - zij het van povere kwaliteit - voedsel en bewapening werd binnen de stadspoorten in voorraad gehouden of verbouwd zodat in crisistijden de poorten gesloten konden blijven. Zo'n stad was zelfredzaam ("autarkie" = zelfvoorzienend).
Ook de burgers in zo'n stad - en zeker de burgers daarbuiten - waren zich bewust van hun kwetsbaarheid en zorgden er op primitieve wijze voor dat ze in enige mate zelfvoorzienend waren.

Nog niet zo heel lang geleden hadden grote steden eigen elektriciteitscentrales, eigen gasfabrieken, watervoorraden en noodvoedsel voorzieningen, ondergebracht bij gemeentelijke instanties. Ook toen kon een stad het nog lange tijd zonder hulp van buiten redden, maar heden ten dage is enige mate van autarkie voor een open leefgemeenschap ondenkbaar.

In theorie is een gemeenschap die zelfredzaam is beter in staat zich tegen rampen van buitenaf te beschermen. Alle voorzieningen kunnen langere zelfstandig geleverd worden.
Anderzijds zal zo'n gemeenschap ook in zichzelf zijn gekeerd en eigenwijs zijn. Daarmee neemt de kans geholpen te (willen) worden door de buren weer af.
In de praktijk kan een gemeenschap door samenwerking, het delen van voorzieningen en kennis zich beter indekken tegen risico's en effectiever optreden bij rampen.
Een gemeenschap die weinig zelfredzaam is heeft echter veel belangen "buiten de deur". Het in stand houden van die belangen en de technologie om de voorzieningen aan te leveren (denk aan hoogspanningsleidingen, gasbuizen, vrachtverkeer) doen de risico's weer toenemen.

De individuele burger mag niet verwachten dat de overheid bij rampen in staat is tegelijkertijd voor alles en iedereen te zorgen. Enige mate van zelfredzaamheid zal zijn kansen om rampen en de gevolgen ervan te doorstaan zeker verbeteren.
In de jaren vijftig kreeg iedereen een boekje in de bus, waarin werd uitgelegd wat de burger moest doen bij een nucleaire aanval. Het boekje droeg niet bij aan het geruststellen van de bevolking, maar de intentie om de zelfredzaamheid te vergroten was wel degelijk aanwezig.
In de tweede helft van de 20ste eeuw ging de overheid een struisvogelpolitiek volgen: Als we niet over erge dingen praten, zullen ze vast ook wel niet gebeuren. Bovendien meende de overheid toen dat zij de enige was die de burger kon beschermen en helpen.
In de eerste jaren van de 21st eeuw deden zich een aantal grote rampen voor, waardoor de overheid tot andere inzichten kwam. De noodzaak tot zelfbescherming en zelfredzaamheid moet weer onder de aandacht van het publiek worden gebracht en hulpverleners moeten de hulp van de burger een plaats geven in hun rampenbestrijdings-plannen en -oefeningen.
Dus zet de overheid weer opnieuw in op zelfredzaamheid door in reclamecampagnes het "noodpakket" ( www.nederlandveilig.nl/noodsituaties ) aan te prijzen. De campagne lijkt sterk op de jaren vijftig benadering: Ga met je radio, knackers, water en een zaklamp onder te trap zitten afwachten tot de overheid je komt redden. Hoewel het heel verstandig is om de burger er op te wijzen dat hij bij rampen op zichzelf aangewezen is, wordt er in de campagnes een vrij naïeve en wat ouderwetse voorstelling gegeven van wat de burger bij een ramp boven het hoofd hangt.
Er wordt ook zorgvuldig om de "vecht of vlucht" vraag heen gelopen: Het is niet zo zwart/wit altijd maar het beste om bij ieder grootschalig incident geheel passief in huis met je noodpakket af te wachten. Soms is het echt beter om direct uit het gebied weg te vluchten zolang dat nog kan, en soms kan het beter zijn om have en goed met alle mogelijke middelen te beschermen.
Als het er echt op aan komt, en geheel afhankelijk van de specifieke situatie waar hij zich op dat moment voor geplaatst ziet, is de individuele burger geheel op zichzelf en zijn eigen beslissingen aangewezen. Niet de overheid, die onmogelijk in iedere situatie voor iedereen in gelijke mate kan zorgen, maar de individuele burger is enige die de antwoordelijkheid voor zijn eigen lot kan en moet dragen, for better or for worse.

 

 


Zelf maatregelen
nemen ?

Het RampenABC

door Jan de Nooij

'Burgers kunnen beter zelf iets doen aan crisis beheersing'
uit
De Volkskrant:

"

Ruikt u iets raars? Hoort u nu de vijfde brandweerauto met loeiende sirenes aankomen? Hebt u een ontploffing gehoord? Sluit dan niet alleen de ramen, maar kijk direct even op
Crowdmap.com
"
 


©2013 zero-meridean OSP
copyleft GFDL:
Zie verantwoording
afkortingen bronnen verantwoording sitemap mail

= nieuwe pagina in een nieuw venster
= nieuwe pagina in hetzelfde venster
= andere paragraaf op deze pagina