afkortingen bronnen verantwoording sitemap mail




Lijst van rampen: terug naar de lijst

25 september 1996: Dakota ramp, Waddenzee, Den Helder

Na de start van Texel krijgt de enige nog in Nederland vliegende Dakota DC3 PH-DDA mechanische problemen in de linkermotor. De motor wordt uitgezet, maar de piloten slagen er niet in de propeller in de vaanstand te zetten. Daardoor wordt het toestel moeilijk bestuurbaar. De bemanning probeert een noodlanding op het marinevliegveld De Kooy bij Den Helder te maken, maar het toestel raakt in een duikvlucht en boort zich in het ondiepe water van de Waddenzee, op de zandplaat Lutjeswaard, 18 kilometer ten noordoosten van Den Helder. Alle 32 inzittenden komen om.

Keywords: vliegramp vliegtuigramp vliegtuigcrash vliegtuigongeval vliegongeval Dakota DC3 C47-A PH-DDA Dutch Dakota Association DDA Waddenzee Lutjeswaard Den Helder

de prelude
het verloop
de rampbestrijding
de oorzaken
de lessen
bronnen


De prelude:

De PH-DDA is zijn leven in 1943 begonnen als C-47A transportvliegtuig bij de US Airforce, met de Britse bijnaam "Dakota", waarvan er vele in de oorlog rondvlogen. Na de oorlog werden de Dakota's omgebouwd tot DC3C passagiersvliegtuig. De DC3 kan met zijn 2 Pratt & Whitney zuigermotoren een snelheid van 285 km/u halen en heeft een actieradius van 1800 kilometer.
De voormalige militaire vliegtuigen, die in grote hoeveelheden beschikbaar waren, vormden de basis van de wederopbouw van menige burgerluchtvloot, en zo ook die van de KLM.

In 1982 willen 2 Transavia piloten die Nederlandse luchtvaartgeschiedenis laten herleven door een Dakota naar Nederland te halen: De Dutch Dakota Association is geboren. De vliegers vinden een geschikte DC3 in Finland. Op 19 juni 1984 krijgt de PH-DDA, geschilderd in KLM kleuren, het luchtwaardigheidsbewijs in de categorie "restricted". In deze categorie gelden lagere eisen, maar er mogen dan ook geen commerciële vluchten mee gemaakt worden. Alleen leden van DDA en genodigden mogen meevliegen, maar die genodigden kunnen ook best gezelschappen zijn die niets met DDA te maken hebben, maar die wel bijdragen in de vliegkosten van de Dakota.

Zo stappen kort na vier uur in de middag van de 25e september 1996 de 23 brugwachters en de 3 Ballast Nedam medewerkers weer in de PH-DDA voor de terugvlucht van Texel naar Amsterdam.
Naast gezagvoerder en oud-Transavia piloot Hans Buining en 2e piloot Henk Heus zijn er nog 2 technici en 2 stewardessen van de DDA aan boord.

 

 

Het verloop:

Het is heiig - het zicht is zo'n 3 kilometer - maar de vliegomstandigheden zijn goed als de Dakota om 16.28 uur in noordelijke richting opstijgt van baan 04-22. Het vliegtuig draait boven Texel al klimmend weg naar het zuiden.
2e piloot Heus zit als "Pilot Flying" in de linkerstoel en zal het vliegtuig naar Amsterdam terugvliegen. Gezagvoerder Buining zit als "Pilot Not Flying" rechts. De cockpit van een DC3 is niet symmetrisch ingericht, dus de twee vliegers hebben niet allebei dezelfde instrumenten en bedieningsorganen tot hun beschikking. Het vliegtuig zal onder Visual Flight Rules terugvliegen.

Om 16.33 uur doet zich een probleem voor in de linkermotor. De motor wordt uitgezet en de bemanning probeert de propeller in de vaanstand te draaien (feathering). De propellerbladen worden daarbij recht in de luchtstroom gezet, zodat er geen luchtweerstand wordt opgewekt door de stilstaande motor.
Om 16.35 uur vraagt de piloot aan Marinevliegbasis De Kooij bij Den Helder om een noodlanding te mogen maken. De Kooij vraagt de bemanning om een "squawk" uit te zenden, een signaal van de transponder waarmee het toestel op de radar herkenbaar wordt. De bemanning doet dat en geeft tevens aan één motor in vaanstand te hebben gezet.
De radar van De Kooij pikt de PH-DDA op, 11 mijl noord-noordoost van Den Helder, op een hoogte van 800 voet en op een koers van 155 graden in plaats van de 180 graden zuidelijke vliegrichting naar Amsterdam. Het toestel draait alle kanten op en verliest snel hoogte.
Om de noodlanding op baan 22 in te kunnen zetten, vraagt De Kooij om 16.37 uur aan de PH-DDA een bocht naar rechts te maken, een koers van 240 graden. Maar de bemanning antwoordt niet meer en de radarblip verdwijnt van het scherm.
De Kooij vraagt direct aan een dichtbij vliegende KLM helicopter uit te kijken naar de DC3. Om 16.45 heeft KLM heli 15 het wrak van de Dakota gevonden, half onder water liggend op de zandplaat Lutjeswaard, 18 kilometer ten noordoosten van Den Helder.


stippellijn: geschatte vliegroute
punt 3 en 5: grondwaarneming
vanaf punt 6 radarcontact

 

 

De rampbestrijding

Op de Marinevliegbasis De Kooij zijn SAR (Search And Resque ) helicopters gestationeerd. De verkeersleiding van De Kooij kan die zelf oproepen, en waarschuwt tegelijk het KustWachtCentrum.
het KustWachtCentrum vraagt aan het vliegveld Texel het aantal inzittenden en kan al om 16.47 uur de reddingsboten alarmeren. Dat alarmeren loopt via de Regionale AlarmCentrale (RAC) in Den Helder: "alarm voor alle reddingboten van Den Helder en Texel, niet voor de lol , een vliegtuig met 35 man is in het water gestort, op de Waddenzee”.

Om 16.56 uur is de Pedro 4 als eerste van vier SAR helicopters op weg naar de zandplaat, en via de Kiustwacht is ook een in de buurt varende garnalenvissersboot, de TeXel 10, op weg gegaan. De garnalenvissersboot heeft een platte kiel, en kan dus boven de zandplaat varen.
Om 17.07 uur is de Pedro 4 SAR-heli bij het wrak aangekomen. De PH-DDA ligt redelijk intact in 1.20 meter hoog water op de zandplaat. Naast het wrak staat een gewonde man in het water. Verder lijken alle inzittenden te zijn overleden. De Pedro 4 zet zijn duikers af en neemt de gewonde aan boord. De heli zet koers naar het Gemini ziekenhuis in Den Helder, waar de gewonde in de loop van de avond alsnog komt te overlijden.
De overige SAR-heli´s, de toegesnelde reddingsboten en de TeXel 10 beginnen direct met het bergen van de slachtoffers uit het wrak.

Terwijl Marine en Kustwacht zo adequaat hebben gereageerd is de Regionale AlarmCentrale (RAC) in Den Helder geheel in verwarring geraakt na het alarmeren van de reddingboten met de onheilspellende boodschap "vliegtuig met 35 man is in het water gestort".
De CPA-post in de alarmcentrale wordt bemand door 1 centralist. Zijn collega is even weg om te eten, maar de chef is ook nog aanwezig. Er staat namelijk een grote ambulance oefening te beginnen, 16 kilometer ten zuidoosten van Den Helder. De oefenleider vraagt aan de RAC of de oefening wel moet doorgaan, en ook de Directeur van de GGD is rond 17.00 uur op de hoogte van de situatie. De medisch leidinggevenden gaan zich dan echter vooral bezig houden met de vraag of de oefening moet doorgaan.
Intussen rijden de ambulances in de Kop van Noord Holland door naar hun oefenbestemming, weg van de plek waar mogelijk binnenkort een grote stroom gewonden aan wal gebracht zou kunnen worden.

De RAC heeft dan van het Havenkantoor gehoord dat de Kustwacht alles in gang gezet heeft en de redding coördineert, maar besluit ook daar zelf niet veel aan bij te dragen:
Om 17.05 uur geeft de RAC door aan de Directeur GGD "dat het allemaal nog erg vaag is". De directeur laat de oefening doorgaan, maar zegt wel toe die op elk moment naar "echt" om te kunnen zetten.
Ook om 17.15 uur, nadat het ANP melding van de crash heeft gemaakt, houdt de RAC zich op de vlakte: "Dat zullen ze wel op een scanner hebben gehoord, wij weten van niets". De Directeur GGD geeft de RAC opdracht uit te zoeken of er ambulances nodig zijn.

Conform het rampenplan zou de RAC ziekenhuizen in de omgeving in staat van paraatheid moeten hebben gebracht voor de opvang van veel slachtoffers, maar ook dat is niet gebeurd. Zo weet het Gemini ziekenhuis in Den Helder van niets als er om 17.20 uur opeens een SAR helicopter landt met een zwaargewond slachtoffer aan boord. Het ziekenhuis gaat daarop zelf hun rampenscenario uitrollen.

Om 17.20 uur weet het KustWachtCentrum dat de kans op overlevenden gering is en geeft dat, tesamen met een volledig Situatie Rapport (een SitRap), door aan het RAC. Ook nu besluit het RAC verder niets met die informatie te doen. De oefening gaat gewoon verder. Wel wordt rond 17.30 uur de Burgemeester van Den Helder gewaarschuwd, die het nieuws inmiddels al via het ANP vernomen heeft, net zoals de Commandant van de Regionale Brandweer, die eigenlijk de coördinatie van de ramp zou moeten hebben.
Pas om 17.50 uur, als de situatie op het RAC "wat te hectisch wordt", wordt de ambulance oefening afgeblazen.

Om 18.53 uur geeft het KustWachtCentrum aan alle betrokkenen door dat alle overledenen uit het wrak geborgen zijn en dat er geen overlevenden zijn, en rond 19.30 uur is uiteindelijk een rampenstaf actief geworden in het stadhuis in Den Helder.
Het wrak kan de volgende dag, vrijwel in zijn geheel, gelicht worden. Als de zandplaat droogvalt kunnen de losse resten ook geborgen worden.

 

 

De oorzaken

Technisch onderzoek van de resten van de DC3 brengen 2 mechanische defecten aan het licht:

  • De linker motor van de PH-DDA kwam tot stilstand door een defecte lager van de hoofdzuigerstang. Dat is op zich geen kritieke situatie voor een DC3 in volle vlucht, maar de PH-DDA was in een linkerbocht bezig snelheid en hoogte te winnen.
    Waarom de lager defect raakte kon niet meer worden achterhaalt.

  • De propeller van de stilstaande motor creërt veel luchtweerstand, waardoor het toestel zeer onstabiel wordt. Daarom moet de propeller in de vaanstand ("feathered") worden gezet, zodat de propellerbladen recht in de luchtstroom komen te staan en de propeller geen weerstand meer uitoefent. De bemanning van de PH-DDA zette de propeller in de vaanstand, maar die is daar vanzelf weer uitgekomen. De propeller is na de crash in de normale positie teruggevonden en was kort voor het neerstorten dus niet "feathered".
    De propellerbladen worden door een electrisch aangedreven oliepomp bewogen. Een drukschakelaar in deze oliepomp stond in de verkeerde stand, en bleek bij testen pas onder veel hogere druk dan normaal omgezet te kunnen worden. In de drukschakelaar bleek dat een klein zuigertje klem zat in zijn behuizing. Waarom het zuigertje niet meer in zijn behuizing paste kon echter niet achterhaalt worden. Bij een controle op 3 juli 1996 werkte het geheel echter nog naar behoren.

Het is zeer uitzonderlijk dat zich gelijktijdig 2 mechanische defecten voordoen.

Hoewel een DC3 prima op één motor kan blijven vliegen en ook veilig kan landen, zorgt de propeller van de stilstaande motor voor problemen. Doordat deze steeds uit de vaanstand terugkomt, wordt de Dakota alle kanten op geslingert. De grillige koers is duidelijk op de radarbeelden te zien.
Teglijkertijd nam de airspeed van het toestel snel af omdat de rechtermotor onvoldoende vermogen kon leveren om de weerstand van de linkerpropeller te compenseren.
Onder deze omstandigheden zou het zeer lastig zijn geweest om De Kooij, 18 kilometer in rechte lijn aanvliegend, te halen. Een survivable noodlanding op het water lijkt echter nog wel mogelijk te zijn geweest.

Het is waarschijnlijk dat de bemanning in de grijze lucht, vlak boven het ook al grijze, gladde wateroppervlak, moeite had de hoogte en positie van het vliegtuig goed in te schatten.
Ook het feit dat de DC3 een a-symmetrische cockpit inrichting heeft, heel anders dan de moderne passagiersvliegtuigen waar beide piloten mee vertrouwd waren, zal hebben bijgedragen aan de desoriëntatie in de cockpit.
Onder deze uitzonderlijk omstandigheden, waar de piloten niet voor getraind waren - er is ook geen DC3 flight simulator - is het aannemelijk dat de piloten in de laatste minuten van de vlucht niet meer in staat waren alle vliegcondities in zich op te nemen en effectieve beslissingen te nemen.
Dat beide piloten ouder waren dan 60 jaar - terwijl de DDA de DC3 alleen mochten vliegen met een bemanning waarvan tenminste 1 piloot jonger was dan 60 - zal hierbij wellicht ook een rol hebben gespeeld.

Waarschijnlijk heeft de PH-DDA op een gegeven moment een zo lage vliegsnelheid gehad dat het vliegtuig is gaan stallen. De vleugels maken dan een dusdanige hoek ten opzichte van de luchtstroom dat er geen draagkracht meer is. Het toestel raakt in een steile duikvlucht, waar op deze lage hoogte en met beperkt motorvermogen niet meer uit te komen valt.
De beschadigingen aan de romp van de PH-DDA maken een stall aannemelijk, maar de DC3 heeft geen Flight Data Recorder aan boord die dit kan bevestigen.

 

 

De lessen:

De vliegtuig-industrie heeft tussen 1943 en 1996 enorm veel geleerd van ongevallen. Daarom is de incident-ratio van een modern passagiersvliegtuig niet te vergelijken met die van de 50 jaar oude Dakota.
De Pratt&Whitney zuigermotoren, met hun machtige, zo specifiek-Dakota, geluid, zitten vol met kwetsbare mechanische onderdelen, die op geen enkel punt met eletronica worden doorgemeten en geen enkele vorm van fout-vrij ("fail-save") ontwerp kennen. Bij storingen kwam het voorkomen van ongelukken vooral aan op de vliegvaardigheden van de bemanning. Als die tekort schoot om de sitautie het hoofd te bieden, kon alleen Gods hulp nog uitkomst bieden - of niet.
Dat was 50 jaar geleden, midden in de oorlog, een algemeen aanvaard gegeven voor luchtreizigers, maar of de hobby-passagiers die in 1996 zo argeloos in een historisch vliegtuig stappen, zich dat ook zo bewust zijn is zeer de vraag. Overigens was de DDA verplicht de passagiers van de Dakota op deze risico's te wijzen.
De DDA heeft na de crash lange tijd geen vergunning meer gehad om passagiers mee te nemen in hun historische vliegtuigen, omdat de overheid achteraf het ontbreken van allerlei veiligheids-maatregelen in het mechaniek te gevaarlijk vond.

Terwijl de reddingsacties op het wad - helaas tevergeefs - zeer snel op gang kwamen, bleven de hulpdiensten op de wal in machteloosheid steken, die rampzalig zou zijn geweest als er wel grote hoeveelheden gewonden te redden vielen.
Het KustWachtCentrum deed zijn uiterste best om in de moelijke omstandigheden de acties zo goed mogvelijk te coördineren, maar raakte op een gegeven moment overbelast. Zo ontstond onduidelijkheid over de plaats waar de slachtoffers aan wal gebracht zouden worden. De traumaheli werd naar De Kooij gestuurd, terwijl tegelijk werd afgesproken dat de gewonden naar het Marine- terrein zouden gaan.
Het KustWachtCentrum volgde de Regeling Incidenten Noordzee, omdat men daarmee vertrouwd was. De Regeling Ongevallenbestrijding Waddenzee, die in dit geval van toepassing was, is op de plank blijven liggen. Dat veel andere hulpdiensten op eigen initiatief toch de juiste dingen deden, geeft de flexibiliteit van de betrokkenen aan en diskwalificieert tegelijk het nut van zo'n regeling.

 

De absolute inertie waarmee de Regionale AlarmCentrale en de medische leidinggevenden van de GGD in Den Helder op de buitengewone omstandigheden reageerden, is studie geweest van een nader onderzoek door de Inspectie Brandweer:

Het blijkt dat een alarmcentrale in een middelgrote stad in een plattelands regio slechts incidenteel met grootschalige incidenten te maken heeft. De ervaring van de RAC ging niet verder dan een ongeval met 5 gewonden, en de centralist was dan ook overdonderd door het telefoontje van het KustWachtCentrum over de vliegtuigcrash.
Men was op de RAC huiverig om direct op te schalen en de oefening af te lasten, omdat ze er lange tijd van uitgingen "dat het niet echt was". Het wachten was op de aanwijzingen van de Directeur GGD, die echter niet kwamen: Niet zo gek, want de medisch leidinggevenden hadden nooit cursussen gevolgd over hun rol in de rampenbestrijdingsorganisatie.
Wat er precies moest gebeuren bij een ramp op het wad was eigenlijk onbekend bij de RAC, en daar was ook nooit op geoefend. De brandweer - aangewezen als spil van de rampenbestrijdings organisatie - werd niet gealarmeerd, omdat er geen brand was en de Kustwacht de coördinatie al deed.

Na aanleiding van de bevindingen van de Inspectie Brandweer kreeg de opleiding en training van alamrcentrales en hulpdiensten in rampsituaties een krachtige impuls, maar helaas bleek tien jaar later, in 2006, dat nog steeds maar weinig veiligheidsregio's in staat zijn een grootschalige ramp het hoofd te bieden.

 

 

Bronnen:

http://www.douglasdc3.com/dda/dda.htm
http://aviation-safety.net/database/record.php?id=19960925-0
(radioverkeer transcriptie: http://aviation-safety.net/investigation/cvr/transcripts/atc_phdda.php)
http://www.aviacrash.nl/paginas/ph-dda.htm
Nationaal Brandweer Documentatie Centrum: Dakota rapport Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding

 



terug naar de lijst

 

©2013 zero-meridean OSP
copyleft GFDL:
Zie verantwoording
afkortingen bronnen verantwoording sitemap mail

= nieuwe pagina in een nieuw venster
= nieuwe pagina in hetzelfde venster
= andere paragraaf op deze pagina