afkortingen bronnen verantwoording sitemap mail




Lijst van rampen: terug naar de lijst

25 februari 1999: Legionellabesmetting Westfriese Flora, Bovenkarspel

Van 19 tot 28 februari 1999 staat in hal 3 van de Westfriese Flora een bubbelbad ten toon. Het bad is gevuld met water uit een brandslang die al in geen tijden gebruikt was. In dit stilstaande water heeft zich een zeer agressieve vorm van de legionellabacterie gevestigd. 32 mensen overlijden (in 2001 overleed nog een slachtoffer na een jarenlang ziekbed), 206 mensen worden ernstig ziek.

Keywords: legionella besmetting Legionelle Pneumophilia bubbelbad westfriese flora bovenkarspel

de prelude
het verloop
de oorzaken
de lessen
bronnen


De prelude:

Elk jaar in februari begint de lente vroeg met de Westfriese Flora, tegenwoordig de Holland Flower Show geheten. Het is een bolbloemen tentoonstelling annex vakbeurs, die vanaf 1933 tot 2003 in de velinghallen van Bovenkarspel werd gehouden. Er worden niet alleen bloemen tentoongesteld. Er is ook een landbouwbeurs en een soort huishoudbeurs in de hallen van het veilingcomplex.



In 1999 is de tentoonstelling van 19 tot 28 februari en, zoals elk jaar, is het een groot succes: 80000 bezoekers trekken dat jaar door de hallen.
In hal 3 staat Jan Jong zijn whirlpools te demonstreren. De bubbelbaden zijn gevuld met water uit een brandslanghaspel en zijn verwarmd tot 37 graden. Omdat er geen mensen in de baden mogen, voegt Jan geen chloor aan het water toe.

 

 

Het verloop:

Vanaf 7 maart 1999 worden maar liefst 13 patiënten tegelijk met zware griep- en longontstekingsverschijnselen opgenomen in het Westfries Gasthuis in Hoorn. Het ziekenhuis kan in eerste instantie geen griep of longontsteking bij hen vaststellen en roept op 11 maart de hulp in van het Amsterdamse Academisch Medisch Centrum. De AMC-artsen brengen een weinig gebruikte urinetest mee, die afweerstoffen tegen de legionella bacterie kan aantonen. Bij 6 patiënten is er geen twijfel mogelijk: Ze zijn besmet met de agressieve Legionelle pneumophila type 1 bacterie.
Ze hebben legionellosis, de veteranenziekte.

De GGD kan al snel vaststellen dat alle patiënten de WestFriese Flora hebben bezocht.
Op 12 maart geeft het RijksInstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) een epidemie waarschuwing voor legionella uit aan alle artsen en ziekenhuizen, zodat die extra alert zijn op Flora bezoekers met longontstekingsverschijnselen.
In de weken die volgen, worden in totaal 318 ziektegevallen uit alle delen van Nederland bij het RIVM gemeld. De patiënten hadden allemaal de Westfriese Flora bezocht na 22 februari, en waren tussen 25 februari en 16 maart ziek geworden.

Hoewel de veteranenziekte goed behandeld kan worden met gerichte antibiotica, is tijdige ontdekking heel belangrijk om geheel te genezen. Het totale genezingsproces kan wel enkele jaren duren, en sommige patiënten herstellen nooit meer volledig.
Juist in de beginperiode, als de epidemie nog niet bekend is, worden de patiënten voor een gewone longontsteking behandeld en krijgen niet de specifiek op de legionella bacterie afgestemde antibiotica toegediend.

32 mensen overlijden uiteindelijk aan de besmetting; in 2001 overlijdt nog een slachtoffer na een jarenlang ziekbed. 206 mensen zijn ernstig ziek geworden en velen van hen houden blijvende lichamelijke klachten over aan het bezoek aan de bloemententoonstelling.

 

De oorzaken:

De Legionella pneumophila bacterie leeft in de bodem en in zoetwater, maar meestal in lage aantallen. Ze gedijen het best in stilstaand water bij een temperatuur tussen de 25 en de 55 graden celsius. Dergelijke omstandigheden komen veelvuldig voor in warmwaterleidingen, zwembaden, fonteinen, luchtkoelers en bubbelbaden. Als er in die systemen plekken zijn waar het water niet stroomt kan de bacterie zich daar vermeerderen in slijmlaagjes (de "biofilm") aan de binnenkant van leidingen of in het bezinksel op de bodem van reservoirs.


Legionella pneumophila

Mensen kunnen de bacterie binnenkrijgen door het inademen van besmette waterdruppeltjes die in de lucht rondzweven. Aan die besmetting kun je een legionella griep overhouden, maar ook de levensgevaarlijke veteranenziekte (legionellosis), genoemd naar de eerste grootschalige uitbraak van een legionella besmetting in 1976 onder oud-strijders van het Amerikaans Legioen in Philadelphia.
Tussen de besmetting en het ziek worden kan 2 tot 18 dagen liggen (de incubatie-tijd). Slechts één tot zeven procent van de blootgestelde mensen wordt ziek, meestal ouderen met een verminderde weerstand. De meest kwetsbare groep komt te overlijden als gerichte behandeling te laat begint of hun conditie teveel ondermijnd is.

Omdat alle patiënten de Westfriese Flora hebben bezocht is de bron van de besmetting al snel duidelijk. De tentoonstelling is echter alweer enige weken achter de rug als de epidemie zichtbaar wordt.
Het RIVM onderzoekt het tentoonstellingsterrein en probeert te achterhalen welke artikelen er tentoongesteld zijn. Alle producten waarbij verwarmd water in de lucht verneveld wordt zijn extra verdacht. In totaal zijn er 16 producten risicovol: Twee whirlpools, twee bubbelmatten, elf fonteinen en een vernevelaar. In drie daarvan, twee whirlpools en een vernevelaar, kan het RIVM de Legionella Pneumophila bacterie terugvinden. Epidemiologisch onderzoek wijst de whirlpool van Jan Jong in hal 3 aan als de besmettingshaard.

De baden zijn gevuld met water uit een brandslang. Die brandslang is zelden gebruikt, terwijl de temperatuur in de hallen gemiddeld ruim boven de 20 graden ligt. Het stilstaande water in de brandslang is dus zeer bevattelijk voor de legionella bacterie.
In de bubbelbaden wordt het water verwarmd tot 37 graden. Jan Jong laat zijn bad dag en nacht aanstaan en ververst het water erin niet. Zijn collega van de Sunshop zet zijn whirlpool aan het eind van dag uit en ververst het water na 5 dagen.
De legionella bacterie kan zich in het behaaglijk warme bubbelwater zeer snel vermeerderen. Het water uit het bad verdampt, zodat rond de whirlpools een nevel ("aerosol") van microscopisch kleine waterdruppeltjes komt te hangt, vol met legionella bacteriën. Vanaf 21 februari is de hoeveelheid bacteriën in die waterdamp zo hoog dat de bezoekers en standhouders rond het bubbelbad in hal 3 besmet worden met de agressieve bacterie.

Jan Jong en de Sunshop werden in december 1999 - en nogmaals in 2002 - aansprakelijk gesteld omdat ze als whirlpoolverkoper van de legionella-risico´s op de hoogte hadden moeten zijn en onvoldoende voorzorgsmaatregelen - zoals het regelmatig verversen en het toevoegen van chloor aan het water - hadden genomen. De overheid en de flora organisatie, die ook waren aangeklaagd, werden, ook na hoger beroep, niet aansprakelijk gesteld.
Jong krijgt van zijn verzekering geld om aan de slachtoffers uit te keren, maar dat doet hij niet. De uitbetaling aan de slachtoffers wordt een langdurige juridische touwtrekkerij, die pas in 2009 tot een ontknoping leidt als de verzekeringsmaatschappij nogmaals uitkeert, maar nu aan een fonds dat door de verenigde slachtoffers wordt behartigd.

 

 

De lessen:

Dat de Legionella Pneumophila bacterie een potentieel grote bedreiging voor de volksgezondheid vormt, was in de medische wereld niets nieuws. Maar daarbuiten wisten weinig mensen iets over het sluimerende gevaar van zwembaden, douches, sauna´s, luchtbehandelingsinstallaties en bubbelbaden. Ook Jan Jong was zich niet bewust van het risico dat zich boven zijn zo feestelijk bubbelende warmwaterbaden een dodelijke wolk waternevel kon vormen, noch van de maatregelen die er genomen moeten worden om dat risico te beperken.

Na de legionella uitbraak op Westfriese Flora was dat besef er wel. De slachtoffers verenigden zich in de Stichting Veteranenziekte, die zich niet alleen ontfermde over de nazorg voor de getroffenen, maar ook een publiciteits offensief begon om de gevaren van de bacterie aan een groot publiek duidelijk te maken.
De overheid kwam met een hele serie preventieve maatregelen en controle-procedures voor warmwater- en koelinstallaties in publieke ruimten.

Maar rond 11 juli 2006 werden 27 mensen in en om Amsterdam besmet met de legionella bacterie, waarvan er 2 overleden. De bron van de besmetting bleek - na lang zoeken - ditmaal een groot koelsysteem naast het voormalig PTTgebouw Post CS aan het Oosterdok te zijn. Dergelijke koelsystemen vernevelen het warme water in de open lucht. De legionella bacterie zich kan in die nevel kilometers ver verplaatsen.
Na deze uitbraak ging de Amsterdamse GGD op zoek naar alle koelinstallaties in de stad, teneinde die aan regelmatige controles te onderwerpen. Zodoende ontdekt men nog 12 grote koelsystemen die niet geregistreerd stonden. De rijksoverheid wil die registratie nog niet verplicht stellen.

Behalve preventie is er weinig te doen aan het voorkomen van grootschalige legionella besmettingen. Het duurt 2 tot 18 dagen voordat een besmet persoon er ziek van wordt. De ziekte-verschijnselen zijn vrij algemeen voor een zware griep of longontsteking, zodat het lang duurt voordat de arts een vermoeden krijgt van de veteranenziekte. Pas dan wordt gericht op legionella getest en kan de juiste antibiotica ingezet worden. Ook kan dan pas naar de besmettingshaard worden gezocht. Tegen die tijd heeft de bacterie zich al langdurig kunnen manifesteren.

 

 

Bronnen:

RIVM epidemiologisch onderzoeks rapport (pdf)
Stichting Veteranenziekte
http://www.q-net.net.au/~legion/Legionnaires_Disease_Netherlands_Dutch.htm
RIVM infectieziekte bulletin: Terugblik Westfriese Flora
laboratorium.nl, legionella verklaard
kennislink: paniek om een sproeier

 




terug naar de lijst

 

©2013 zero-meridean OSP
copyleft GFDL:
Zie verantwoording
afkortingen bronnen verantwoording sitemap mail

= nieuwe pagina in een nieuw venster
= nieuwe pagina in hetzelfde venster
= andere paragraaf op deze pagina